现在说正事，去年有朋友找到我，说有朋友被“拒赔”，能不能帮忙看看这个到底能不能赔？通过和这位先生的沟通，发现这个赔案存在在各种疑点……其中，“证据不足”，没有“首次确诊”，这两个点，是可以“争取”一下的。

最终保险公司还是“正常”理赔，没有“通融”赔付。我们看看到底发生了什么……

一、场景还原

某先生，2016 年 4 月单位为其投保了一份团体重大疾病保险，保险期间 1 年。

2015 年 7 月在体检机构查出甲状腺结节，当时应该没什么大问题，体检机构也没说有问题所以一直没再看。

2016 年 4 月 1 日公司在 xx 保险公司给员工投保了一份团险大病险，也没当回事，也不知道有这个福利。

2016 年 8 月份在一家三甲医院体检，说是这个甲状腺结节可能不好，建议去权威医院再查 ，之后去肿瘤医院再次复查。

在 2016 年 11 月份确诊，之后安排手术 （一直不知道这个保险的福利）直到近期才知道 有这个“福利”，然后就找到本公司 hr 帮忙去理赔。

二、拒赔理由：

我们看看保险公司的拒赔理由：

1）【首次发病并经专科医生确诊为一般就诊流程，如员工体检发现异常后进一步就诊专科医生，由专科医生来诊断。】

保险合同中保险责任约定“首次发病并经专科医生首次确诊”，其中的首次发病与专科医生确诊是并列关系，并不是两者择其一。

2）【甲状腺肿物这一健康问题已足以引起注意并就诊治，与发病定义相符，而现有资料来看员工首次发病为一年前体检发现甲状腺肿物。】

拒赔原因：

保险公司以“2016 年 11 月肿瘤医院的诊断证明上提示“一年前发现甲状腺肿物 未诊治”，且不符合首次发病并首次确诊“为由拒赔。

这里的“首次发病”和“首次确诊”是并行，并不是二选一，这也是拒赔的重要的两个点。这看上去好像拒赔的没什么问题。

三、疑点解析

有几个点值得关注：

1. 保险生效时间：2016 年 7 月，等待期 90 天。从保险生效时间来看，没有问题，过了等待期。

2. 首次确诊&首次发病：确诊记录&证据不足

首次确诊，没有确诊，那么重点来了。我们回顾一下时间轴：

2015 年 7 月，体检时被告知，甲状腺可能有点问题，但是问题不大。不用当回事。

2016 年 4 月，投保团体重疾险。

2016 年 11 月，首次确诊。这里必须提到这个“首次确诊”，我们可以看到，这一年多，虽然之前“查出来”，“有点问题”，亦或“不太好，需要进一步检查”，但是，在保单生效之前都没有“确诊记录”。

首次发病，没有证据证明“发病”，证据不足。

针对“首次发病”，实际上根据提供的病历显示，在 1 年前体检后没有进一步诊治，于 2016 年 11 月份在肿瘤医院 B 超后再经确认的。病历上也显示其确诊前精神、睡眠等各项都正常，也就是没有异样。这一点与“该疾病前兆或异常的身体状况足以引起注意并及时寻求检查治疗”不符。也就是，你没有“证据”证明我“发病了”。

3. 健康告知问询：无；未进行健康告知的问询义务。

团体保险，在投保时，健康告知问询大致有几种情况：

- 委托 HR 填写健康告知问卷

- 个人自行填写

但是，这里并没有体现问询，保险公司没有进行询问义务，这是问题之一。换句话：“你没问我……”

回顾&总结：

让我们再次回顾，拒赔重点为两个关键词：①首次发病、②首次确诊，而引发的“一年内没有进行诊治”为理由，拒赔。

这里的，首次发病，上面解释过，并没有身体不适，无任何症状；首次确诊，上面亦做说明，在保单生效前，没有经过“正规”医院的任何医师开具的“医学诊断证明”，故此两条引发的“一年内未诊治”就不会成立。

最终，保险公司“举证不足”，进行了理赔。

理赔其实没有那么难，冷静面对，收集“证据”，我们不“闹事”，现在的社会“拼脑子”“不流血”。只求说真话，解决问题即可。